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同時処方のうつ症例

多種類の抗不安薬が重なり、症状が悪化した患者さん(20代女性・会社員)

Iさんは、不動産会社で秘書をしている。 以前より不安症状がひどく、不眠が続き、リストカット、食べ吐きが止まらない。 また些細なことで怒って暴言を吐いたり、ときには同僚を殴って警察沙汰になったこともある。 飲酒量も増え、毎日かなりの量のアルコールを寝る前に飲んでいた。 気分の落ち込みが激しくなり、現在は会社を休職している。
これまでに精神科、心療内科を転々とし、最近も「境界性パーソナリティ障害」および「うつ状態」との診断を受けたが「医師の治療法が気に入らない」と、転院してきた。これまでIさんに処方された薬を確認した。 直近の処方は1日あたりで、パキシル40mg1回(夕)、ルボックス25mg3回(朝昼夕)、デパス1mgx2錠3回(朝昼夕)、レキソタン2mgx2錠3回(朝昼夕)、ソラナックス0.8mg×2錠2回(不安時屯服)、ハルシオン0.25mg×2錠1回(就寝前)、ロヒプノール2mg1回(就寝前)というものであった。
Iさんは、「不安が強いのでデパスをもっと出してほしい。手もとになくなると怖いので、予備を念のためにもらっておきたい」という。 この時点で、薬物依存症に陥っている状態だと説明したが、最初はなかなか納得してくれなかった。
主治医はまず、Iさんに躁うつ病の診断を納得させ、薬物依存や不安・イライラを改善させるために、2種類のSSRI抗うつ薬(パキシルとルボックス)を気分安定剤(炭酸リチウム、開始時は1回200mg)に徐々に変える必要があると時間をかけて説明した。 また禁酒を促し、同じベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬が5種類重なっているため、抗不安薬を徐々に減量していき、睡眠薬を別系統であるアモバン(10mg×1錠)に変更し、不安・イライラ時には抗精神病薬のレボトミン5mgを半分に割って頓服で飲むようにすすめた。 Iさんはこの薬には依存しなかった。
数週間後、Iさんは「多少の頭重感というか、違和感やふらつきはありますが、リストカットは止まりました」という。 さらに1ヵ月して「大分、気分が落ち着いてきて、あまりイライラしたり、些細なことで怒らなくなりました」という。
今後も抗不安薬を中断し、気分安定剤を継続して経過を見ていく予定である。

解説

このケースでは、SSRIが2種類(パキシル、ルボックス)、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬が3種類(デパス、レキソタン、ソラナックス)、同じくベンゾジアゼピン系睡眠薬が2種類(ハルシオン、ロヒプノール)処方されていました。 おそらくそれが原因で気分の波が大きく不安定になり、リストカットや食べ吐きに象徴される混合状態や、暴言・暴行にみてとれる不機嫌な高揚感があらわれる躁状態を引き起こして、境界性パーソナリティ障害と誤診されたと考えられます。
患者さんにとっては気の毒なケースですが、このように抗不安薬のみならず睡眠薬にもベンゾジアゼピン系のものが多く、あわせて数種類の同系等の薬剤が処方されていることも少なくありません。 ましてアルコールも飲んでいれば、気分の波はさらに大きくなってしまいます。
こういったかくれ躁うつ病が、うつ病に間違えられたまま、どれかが効くだろうという見通し(カクテル療法)のもと、抗うつ薬や抗不安薬を多種類、大量に飲まされ、ますます気分が不安定になり、境界性パーソナリティ障害と間違えられるケースが少なからずあるようです。

アクチベーションーシンドローム(50代男性・元銀行員)

Jさんは元銀行員で、現在は友人の会社を手伝っている。妻と一緒に外来を受診し、「やる気が出ない」、「新しい仕事が見つかるまで不安で仕方がない」と訴える。 また、夜はあまり眠れず、体もだるく、集中力も落ちてきているという。
初診では、抗うつ薬パキシル10mgを処方し、様子を見た。1ヵ月後、「大分良くなった」と笑顔が見られた。 妻とゴルフにも行き、都合よく新しい仕事もみつかり、調子も良くなってきたという。
それから数週間して、妻と再び診察に来た。Jさんは顔から大量の汗を流し、苦渋の表情に、殺気立った話し方で、「どうも調子がおかしい」と訴える。 「新しい仕事になじめず、焦りがひどい」、「夜も大量の寝汗をかく」という。妻も「様子がちょっとおかしいようです」という。
ここで主治医はアクチベーションーシンドロームを疑い、同時に躁うつ病を疑い、抗うつ薬を気分安定剤に切り替えて経過を見た。
2週間後の再診では、殺気立った表情や言動はなく、本人は「自分ではあまりよくわからないけれど、少しはマシになったように思う。寝汗もかかなくなった」という。 妻も「大分良くなりました。家でも前の表情が戻りました」という。
会社も友人がいろいろ気を使ってくれていて、今はリハビリ出勤をかねて週3日勤務で仕事をしているという。

解説

アクチベーションーシンドロームを疑い同時に躁うつ病を疑って気分安定剤に処方変更したケースです。 このように顔面に汗をかきながら、殺気立った表情で苦しみを訴える方が多いようです。
「殺気立った」という感じは、そばで見ている人には、今にも自殺してもおかしくないような、なんともいえない迫力といった感じです。

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