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知っておきたい薬剤知識

ひとつの症状に最初から複数の同系統の薬を処方するのは危険!

2009年3月に放送された『NHKスペシャルうつ病治療常識が変わる』で、野村総一郎先生は次のように指摘しました。
「『薬を増やせば症状を抑えられる』という誤った認識が、現場の医師の多くにある」。 つまり、初診の段階から数種類以上の薬を出していては、どの薬が効いていて、どの薬が副作用を生じているのかわからないということです。
野村先生はまた、「うつ病において、抗うつ薬の処方は単剤処方が原則」と明言されていましたが、私も同感です。 そして斬新な意見だと思いますが「安易な抗うつ薬の処方が、かえって病気を増やしている」という指摘も国内外であります。 正しくない処方によって、病気が複雑になったり、悪化したりする可能性もあるということです。
イギリスなどの諸外国では初期の軽度のうつ状態には、薬物療法よりも、まずは認知行動療法を優先しています。 患者さんの状態や病状の経過をよく確かめず、抗うつ薬をやみくもに処方する、あるいは、ちょっとしたうつ状態でもすぐに抗うつ薬を処方するといったパターンは、考え直す時期にきています。

抗うつ薬+「睡眠薬+抗不安薬」の安易なセット処方は避けるべき

そもそもうつ病の場合、うつの症状として不安、不眠、食欲不振、全身倦怠感などの自律神経症状が出ますが、うつが回復すればそれらの諸症状も軽減されていきます。 薬物療法を行うにしても、まずは基本的に単剤を処方し、中核のうつ症状を治すように治療を進めるべきであって、すべての諸症状に対して、いきなり多種類の薬を処方するのは間違いです。 ですから、抗うつ薬1種類のみで投薬を開始するか、「どうしても夜眠れない」というケースなら、睡眠薬を1種類加えて、合計2種類くらいで薬物療法を開始するのがいいでしょう。
それでも症状が改善しない場合は、同じ薬の量を増量して経過を見るか、薬の種類を変更します。 治療経過中に患者さんが不安を訴えて、どうしても必要ならば、頓服の抗不安薬を1種類加えるくらいが標準的な処方でしょう。
ただし、ここで睡眠薬にエチゾラム(デパス)やフルニトラゼパム(サイレース)などのベンゾジアゼピン系薬物を用いると、抗不安薬もベンゾジアゼピン系なので、すでに2種類の同系統の薬を使うことになってしまいます。 その場合は、非ベンゾジアゼピン系のゾルピデム(マイスリー)やゾピクロン(アモバン)などを使い、それ以上同じ系統の薬の種類を増やさないようにしたほうがいいと思います。
いずれにせよ、抗うつ薬に加えて、無条件に「睡眠薬十抗不安薬」の2種類を必ずセットにして追加する必要はありません。 そして、はじめに使用した抗うつ薬を規則正しく服用して、1〜2ヵ月経ってもうつが良くならなければ、別系統の抗うつ薬(これも単剤)に代えるべきです。
「カクテル療法」などと呼ばれる、いたずらに多くの向精神病薬を併用し、そのうちのどれかが効くだろうといった見通しで不必要な薬を処方することがあります。
これは患者さんの精神症状をかえって不安定にしてしまいます。 やむを得ず多剤併用する場合でも、症状を的確に診断し、必要最小限の薬だけ処方するようにしないと、どの薬が効いていて、どの薬が効いていないのか、わからなくなってしまいます。 単一の抗うつ薬のSSRIやSNRI、あるいはNaSSAを順次変更していっても症状が良くならず、経過中に軽躁の症候が見られれば、積極的に躁うつ病を疑うべきです。
躁うつ病の場合には、基本はあくまで気分安定剤を単剤で処方します。 抗不安薬は、逆に躁うつ病の気分の波を大きくしてしまうので、まず使わないほうがいいでしょう。 私なら、躁うつ病には睡眠薬もベンゾジアゼピン系はなるべく避けて、ゾルピデムやゾピクロンなどにします。

躁とうつを頻繁にくりかえすラピッドサイクラー

ラピッドサイクラーは抗うつ薬によって作られるケースが多い
ラピッドサイクラーとは、1年に4回以上の抑うつ、躁状態または軽い躁状態の病相をくりかえすことをいいます。 ひどい場合には、軽快する期間がほとんどないくらいに、躁とうつをくりかえします。炭酸リチウムが効かず治りにくい、女性に多い、あるいは甲状腺機能低下症が関与していることが多い(甲状腺ホルモンの投与が有効)、双極U型に多いといった指摘があります。
DSM−W−TRのなかでは、ラピッドサイクラーの頻度は躁うつ病のおよそ10〜20%であると指摘されています。 このラピッドサイクラー発症の原因は、抗うつ薬によるものだと指摘されています。 抗うつ薬の使用により、躁うつ病の病相の周期が短縮されるようです。 不規則な抗うつ薬の服薬や、長期投与後の急激な中断が、発症の誘因になることもあるといわれています。
予防対策として、最初の治療の段階で、早期にかくれ躁うつ病であることを見抜き、できるだけ早く気分安定剤で気分の波を抑えるようにするべきでしょう。
また、持続的に気分安定剤を使いながら、抗精神病薬(レボメプロマジン、オランザピンやリスパダール)も使い、気分の波が穏やかになるようにします。 病態が落ち着くまで、決して抗うつ薬は飲んではいけません。エチゾラムなどの抗不安薬も論外です。
徐々にぐったりした、気分の波があまりないうつ状態になったら、多少の抗うつ薬を飲んで、さらに安定させるのが理想です。

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